サマリー
ハインリッヒの法則とスイスチーズモデルは、ミスを「個人の問題」ではなく「構造の問題」として読み解く二つのモデルです。事故発生のメカニズムが明かす、「ミスは構造が発している情報である」という視点で、問題の本質を捉えます。
この記事でわかること
- ハインリッヒの法則「1：29：300」が示す統計的メッセージの本当の意味
- ヒヤリハット300件は「個人の注意力不足」ではなく「構造の歪み」からの信号
- スイスチーズモデルが明かす「個人のミスは最後の層にすぎない」という真実
- 二つのモデルが共通して示す「ミスは構造からの情報」という視点の獲得方法
- 日常や組織で実践できる「内部要因と外部要因を分析する」2つの具体的な問い
あなたの職場で、トラブルが起きたとき、最初に何を考えますか？
「誰がミスしたのか」「なぜ注意しなかったのか」―多くの場合、私たちは原因を”誰かの能力や注意不足”に求めます。そのほうが判断が簡単で、責任の所在を明確にできるからです。
しかし、この思考法には大きな落とし穴があります。問題の本質が永遠に見えなくなることです。ミスを個人に結びつけると、改善すべき”構造”が放置されます。その結果、別の場所・別の人によって、同じトラブルが繰り返されます。
本記事では、ハインリッヒの法則とスイスチーズモデルという二つのモデルを通じて、ミスを「構造の問題」として読み解く視点をご紹介します。この視点が、組織や日常の改善につながるかもしれません。
1. ハインリッヒの法則「1：29：300」
ハインリッヒの法則とは、1930年代にアメリカの安全技師ハインリッヒが分析して導き出した統計的な法則です。
この法則は、1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故、さらに300件のヒヤリハットが存在することを示しています。この「1：29：300」という比率は、長く安全管理の現場で語られてきました。
重大事故・軽微な事故・ヒヤリハットの定義
ハインリッヒの法則では、事故を次の3つのレベルに分類します。
重大事故：死亡や重傷、大きな物的損害をもたらす事故
軽微な事故：軽傷や小さな物的損害をもたらす事故
ヒヤリハット：事故やトラブルになりかけたが、結果的には問題に至らなかった出来事
graph LR
A[ヒヤリハット<br/>300件] --> B[軽微な事故<br/>29件]
B --> C[重大事故<br/>1件]
style A fill:#74c0fc,stroke:#339af0,stroke-width:3px,color:#fff
style B fill:#ffd43b,stroke:#fab005,stroke-width:2px
style C fill:#ff6b6b,stroke:#c92a2a,stroke-width:2px図1：ハインリッヒの法則「1：29：300」の関係性
統計的な意味
この比率は、特定の組織や個人を対象にしたものではありません。統計的に観察された傾向です。多くの組織や現場を分析した結果、このような比率が現れることが多いと示しています。
重要なのは、この数字が「絶対的な法則」ではなく、「傾向を示す統計」であることです。組織によって比率は異なる可能性があります。しかし、重大事故の背後には必ず多くの軽微な事故やヒヤリハットが存在するという構造は変わりません。
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2. ヒヤリハットは構造からの信号
多くの人が誤解しがちなのは、この数字を「人の能力差」や「注意力の問題」として解釈してしまうことです。
しかし、この法則が本当に示しているのは、個人の能力ではありません。環境や手順、情報の流れといった”構造そのものが持つ癖や偏り”が、軽微な異常を累積させていくということです。
ヒヤリハットは構造の歪みが表面化した信号
たとえば、ある組織でヒヤリハットが300件も起きているとします。このとき、次のような構造が影響している可能性があります。
- 手順が工程ごとに一貫していない
- 情報が断片化しており、誤解が生まれやすい
- 作業環境が人に過度な負担をかけている
- フィードバックや改善が機能していない
- 文化的に「小さな異常を報告しにくい」空気がある
graph LR
A[手順の複雑さ] --> E[構造の歪み]
B[情報の断片化] --> E
C[暗黙知への依存] --> E
D[報告しにくい文化] --> E
E --> F[ヒヤリハット<br/>多発]
F -.個人原因論.-> G[❌ 人を責める]
F -.構造視点.-> H[✅ 構造を改善]
style E fill:#ffd43b,stroke:#fab005,stroke-width:2px
style F fill:#ff6b6b,stroke:#c92a2a,stroke-width:2px,color:#fff
style G fill:#f8d7da,stroke:#f5c2c7,stroke-width:2px
style H fill:#d1e7dd,stroke:#badbcc,stroke-width:2px図2：ヒヤリハットは構造からの信号
複数の構造的要因がヒヤリハットとして表面化する
こうした構造の歪みは、ヒヤリハットの数として表面に押し出されます。つまり300という数字は、「そこに構造的な問題が存在する」というメッセージなのです。
その問題が放置されたまま時間が経つと、29の軽微な事故、そして1の重大事故へとつながります。これは、人が注意を怠ったから起きる連鎖ではありません。構造が持つ欠陥の連鎖であり、それが統計的に表面化したものです。
ヒヤリハットを”ギリギリセーフ”として楽観視するのではなく、構造の歪みとして読み取る姿勢が重要です。ヒヤリハットは、「あなたがミスをしそうだった」という警告ではありません。「この構造には改善すべき点がある」というメッセージを運んできてくれているのです。
つまり、ヒヤリハットとは”危険”ではなく、”情報”として認識すべきです。
3. スイスチーズモデル：個人のミスは最後の層
同じく安全管理を分析したイギリスの心理学者ジェームズ・リーズンは、スイスチーズモデルを提唱しました。これは、事故やトラブルがどのように発生するのかを図示したモデルです。
組織には、ルールや装置といった複数の防護層が重なっています。しかし、それぞれの層には”穴”が存在します。その穴が偶然一直線に並んだときに事故が発生すると説明しています。
graph LR
subgraph 深層
A1[装置の不備]
A2[ルールの曖昧さ]
end
subgraph 中層
B1[過重労働]
B2[コミュニケーション不足]
end
subgraph 表層
C[個人のミス]
end
A1 & A2 -->|穴| B1 & B2
B1 & B2 -->|穴| C
C -->|穴| F[❌ 事故発生]
style A1 fill:#e9ecef,stroke:#868e96
style A2 fill:#e9ecef,stroke:#868e96
style B1 fill:#e9ecef,stroke:#868e96
style B2 fill:#e9ecef,stroke:#868e96
style C fill:#74c0fc,stroke:#339af0,stroke-width:2px
style F fill:#ff6b6b,stroke:#c92a2a,stroke-width:3px,color:#fff図3：スイスチーズモデル
通常、ルールや装置にエラーがあっても、個人が適切に判断できれば事故は起こりません。”穴”がずれている状態だからです。個人がミスをした場合でも同様です。ルールによって検証され、あるいは安全装置が機能すれば、事故は起きません。
ここで重要なのは、事故は「個人のミス」だけで生まれたものではないという点です。むしろ、人のミスはチーズの層の中でも最も表面にある”最後の一枚”にすぎません。
深い層には、次のような構造的な穴が存在しています。
- 不完全な設計やルールの曖昧さ
- 組織文化やコミュニケーションの断絶
- 手順の不統一、暗黙知への依存
- 使いにくいシステムや現場環境の不備
- 教育や情報共有が循環していない状態
こうした穴は、普段はそのままでも表面化しません。しかし、複数の穴が少しずつ角度を変えて積み重なり、偶然一直線になる瞬間があります。そのとき、現場で働く人の行動が”最後の穴”となってしまうのです。
つまり、スイスチーズモデルが伝えているのは、「個人のミスは、事故の原因ではなく”構造的欠陥が並んでしまった結果の出口”である」ということです。
あなたは本当に”人のミス”を見ているのでしょうか。それとも”構造の穴”を見ずに済ませていないでしょうか。
事故を防ぐために必要なのは、最後の一枚を厚くすることではありません。深層にある”構造的な穴”を見つけて塞いでいくことです。
4. ミスは構造が発する情報
ハインリッヒの法則とスイスチーズモデル―これらは、ミスを考察する異なる切り口を持つ二つのモデルです。しかし、根底には共通する”ひとつの視点”があります。
それは、「ミスは、構造が発している情報である」ということです。
どちらのモデルも、構造を理解し、改善するための手がかりを提供してくれます。
ここで重要なのは、人を責めた瞬間に、構造からの情報が遮断されることです。ヒヤリハットも軽微な異常も報告されなくなります。結果として構造の歪みは見えなくなり、より大きな問題が潜伏します。
人を責める文化は、”情報の消失”という最悪の副作用をもたらします。
ミスが起きたとき、人だけではなく、構造も見る。
この姿勢を持つことで、ミスを責めるのではなく、ミスを通じて環境を理解し、改善できるようになります。
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5. 実践：構造を見るための2つの問い
では、この視点を日常や組織で実践するには、どうすればいいのでしょうか。以下の2つの問いを、ミスや違和感が起きたときに自分に投げかけてみてください。
問い1：内部要因と外部要因に分けると？
まず、ミスを分析する際に、内部要因と外部要因に分けて考えます。
内部要因：個人の行動、判断、スキル、経験など
外部要因（構造的要因）：手順の複雑さ、情報の断片化、組織文化、設計の不備など
この分析を通じて、「内部要因だけで説明できるのか」「外部要因が影響していないか」を冷静に見極めます。外部要因が大きく影響していることがあるかもしれません。
問い2：それぞれの要因への解決方法は？
要因を特定したら、それぞれに対する解決方法を考えます。
内部要因への対応：スキルアップ、教育、適切な休息など
外部要因への対応：手順の簡素化、情報の整理、システムの改修、ルールの明確化など
重要なのは、内部要因への対応だけで終わらせないことです。外部要因たる構造を変えることで、同じミスが繰り返されなくなります。組織全体の改善につながります。
まとめ：ミスは構造からの情報として読み解く
ハインリッヒの法則とスイスチーズモデルは、ミスを考察する異なる切り口を持つ二つのモデルです。しかし、根底には共通する”ひとつの視点”があります。
ミスは、構造が発している情報である。
「誰が悪いか」という議論に終始すると、構造からの情報が遮断されます。ヒヤリハットも軽微な異常も報告されなくなります。結果として構造の歪みは見えなくなり、より大きな問題が潜伏します。
ミスが起きたとき、内部要因と外部要因に分けて分析し、それぞれに対する解決方法を考える。この2つの問いを持つことで、個人の能力を責めるのではなく、構造を改善する方向へとシフトできます。
構造を変えることで、同じミスが繰り返されなくなります。組織全体の改善につながります。
ミスを”情報”として扱う。この姿勢が、より安全で、より持続的な組織づくりへの第一歩になるかもしれません。あなたは、次に起きるミスから、どんな情報を受け取りますか？
学んだこと
- ハインリッヒの法則「1：29：300」は、構造の偏りを示す統計的メッセージである
- ヒヤリハットはミスの分類の一つであり、構造が発する微弱な信号である
- スイスチーズモデルは、ミスが構造的欠陥の連鎖の出口であることを示している
- 二つのモデルは異なる切り口から「ミスは構造からの情報」という視点を示す
- 人を責めると構造からの情報が遮断され、改善の機会が失われる
- ミスを「構造からの情報」として読み解く姿勢が、未来を変える
